Человеческий фактор. А.С.Берзин.

Вскормлённые с копья

Ещё до катастрофы подводной лодки "Курск" мне пришлось беседовать с одним из моих бывших подчинённых об опыте подводного плавания. Он заявил мне, что мой опыт в настоящее время никому не нужен, так как есть такие подводные лодки как "Курск", где всё автоматизировано и предусмотрено. Часто на современную технику смотрят, как на божество: забывают, что в технику исходные данные заложили такие же люди, которым свойственно ошибаться и которые не могут предусмотреть все случаи в жизни. Так почему же на подводных лодках происходят аварии и катастрофы?
http://flot.com/blog/historyofNVMU/

Можно эти причины расположить в следующем порядке: 1. Человеческий фактор, т.е. авария или катастрофа произошла по причине невыполнения своих обязанностей, невыполнения требований документов, пренебрежения опытом подводного плавания, непредусмотрительностью, из-за слабой обученности и практической подготовленности.
2. Несовершенство техники и оружия.
3. Природно-климатические факторы: шторм, тяжёлые ледовые условия, подводная вулканическая деятельность, цунами, туман и др.
4. Возможные недостатки при проектировании и строительстве подводных лодок.
Можно сказать, что и п.п. 2-4 можно отнести к человеческому фактору - к предусмотрительности.
Можно ли предотвратить аварии и катастрофы подводных лодок? Опыт США говорит нам, что после гибели подводных лодок "Трешер" (10 апреля 1963 г.) и "Скорпион" (май 1968 г.) и принятия надлежащих мер, катастрофы с подводными лодками у них прекратились.



Полмар Норман. «Гибель "Трешера».

Хотя предпосылки к катастрофам продолжаются: столкновения с нашими подводными лодками, утопление японского судна подводной лодкой США, продолжение слежения за нашими подводными лодками. Но катастроф по причине пожара или поступления воды внутрь прочного корпуса, взрывов ракет или торпед, радиационных аварий нам за этот период не известно. У нас же катастрофы продолжаются:



Если про катастрофы подводных лодок России (СССР) мы кое-что знаем, то про аварии материал достать весьма трудно. После войны (1941- 1945 г.г.) были изданы сборники по боевым действиям наших подводных лодок и по полученным разрушениям от воздействия оружия противника, издания закрытые. До широкого круга офицеров они не дошли, лежали в сейфах штабов. С 1945-2000 г.г. сборников по авариям и катастрофам подводных лодок не издавалось, а если издавались, то до широкого круга офицеров они не дошли. В училищах, на ВСОК ВМФ и в Военно-морской академии должен быть предмет, где бы изучались аварии и катастрофы подводных лодок России (СССР и других стран), в т.ч. аварии и поломки оружия и технических средств по всем боевым частям. Этот предмет должен преподаваться не только как информация, а обязательно с разбором действий личного состава: какие были просчёты, ошибки и как нужно было действовать, чтобы данной аварии или катастрофы не было. На флотах в процессе боевой подготовки сборники по авариям и катастрофам, по авариям и поломкам оружия и техники должны изучаться всеми категориями личного состава, по ним должны проводиться ежегодные зачёты. Тоже самое должно делаться в учебных центрах. Я могу смело заявить, что различные нарушения порядка подводного плавания, ремонта подводных лодок происходят от Главнокомандующего ВМФ и до матроса включительно.
Рассмотрим на примере К-429 причины, которые привели подводную лодку дважды к катастрофе. Первый раз К-429 (командир капитан 1 ранга Н.М.Суворов) затонула в бухте Саранная 24 июня 1983 года. Начальник штаба флотилии контр-адмирал О.А.Ерофеев настоял на выходе К-429 в море для выполнения практических торпедных стрельб, хотя часть экипажа была уже отпущена в отпуск, а другая собиралась, но ещё не успела уехать. Экипаж получился сборным. В предельно сжатые сроки (12 часов) экипаж принял подводную лодку и в ночное время вышел в море для выполнения плана - двух торпедных стрельб, всё это делалось в атмосфере спешки, всяческих нарушений и крайней усталости личного состава. Надо сказать, что К-429 совсем недавно пришла с боевой службы в Индийском океане. План любой ценой!



Во второй раз К-429 утонула у пирса завода в 05.30 13 сентября 1985 г., подняли через 10 дней. На момент потопления ПЛ на ней были разгерметизированы все поперечные переборки, сняты съемные листы на прочном корпусе в трёх отсеках, разобрана забортная магистраль в одном из отсеков и не была поставлена на ней заглушка. Кроме того, на прочном корпусе был ещё ряд не заглушенных отверстий, что являлось нарушением руководящих документов по борьбе за живучесть и непотопляемость. Потоплению ПЛ способствовал ряд факторов:
1. установленный нереальный срок ремонта и назначенный завод-исполнитель;
2. составленный ряд документов, которые фактически способствовали потоплению ПЛ;
3. систематические нарушения в ходе ремонта существующих документов и изданных специально для данного ремонта документов;
4. отсутствие должного контроля за ходом ремонта и, в первую очередь, за взрывопожаробезопасностью и непотопляемостью ПЛ;
5. систематические нарушения технологии ремонта, организации ремонта, элементарной дисциплины и порядка;
6. крайне низкий уровень подготовки личного состава, рабочих, оперативно-дежурной службы по борьбе за живучесть и непотопляемость;
7. крайне низкое состояние технических средств по борьбе за живучесть и непотопляемость, а также их убогое наличие;
8. выполнение ремонта любой ценой.



Командир АПЛ Н.М.Суворов. - Подвиг экипажа атомной подводной лодки АПЛ К-429 - Военный Обозреватель. Благодаря командиру из затонувшей на глубине 41 м лодки удалось спастись 104 подводникам.
Суворов просил вызвать в суд начальников, которые послали его в море, несмотря на его рапорты, что и экипаж, и лодка к этому не готовы. Однако судьи нашли причины для отказа... - К-429. История спасения. PRoAtom. 18.05.2010.

Перед началом ремонта после первого потопления была проведена дефектация подводной лодки К-429. Был разработан "Укрупнённый сетевой технологический график ремонта К-429", подписанный Заместителем ГК ВМФ по эксплуатации - Начальником ГТУ ВМФ адмиралом В.Г.Новиковым, Начальником ГУ СРЗ ВМФ вице-адмиралом А.М.Геворковым, утверждённый Главнокомандующим ВМФ адмиралом флота СССР С.Г.Горшковым и Заместителем министра судостроительной промышленности Л.Н.Резуновым, определявший срок ремонта К-429 в 18 месяцев. Фактически же, ремонт К-429, с учётом её состояния, мог быть произведён за 32-34 месяца. Таким образом, технологически выполнить необходимый объем восстановительных работ на подводной лодке К-429 силами завода в бухте Сельдевая в установленный срок 18 месяцев было невозможно. В показаниях свидетелей есть факты свидетельствующие, что Главнокомандующий ВМФ адмирал флота СССР Горшков доложил в ЦК КПСС о первом потоплении К-429, как о случае частичного приема воды в отдельные отсеки. Исходя из этого доклада и был поставлен фантастический срок ремонта подводной лодки в 18 месяцев.
17 февраля 1984 г. было разработано "Совместное решение", где было разрешено начать затяжку магистральных кабелей на К-429 на плаву, что являлось грубейшим нарушением документов: "Принципиальная технология ремонта подводной лодки К-429 с заменой кабеля", "Инструкция по обеспечению живучести подводной лодки К-429 при проведении ремонта", в который написано, что "...в связи с необходимостью одновременной разгерметизации большого количества межотсечных переборок работы по затяжке магистральных кабелей и их уплотнению в групповых кабельных коробках должны производиться при нахождении подводной лодки в плавучем доке."
Эти нарушения санкционировали: директор завода капитан 1 ранга Г.М.Пирвели, командующий флотилией контр-адмирал Э.Д.Балтин, заместитель командующего флотилией капитан 1 ранга Н.Н.Селищев и ряд других ответственных лиц. Они дали разрешение на вывод К-429 из дока. 14 марта 1985 г. ПЛ вышла из дока с негерметичными межотсечными переборками, работы по затяжке магистральных кабелей и их уплотнению в групповых кабельных коробках были продолжены на плаву, в то время как заглушки бортовой арматуры в доке были срезаны. Таким образом, всё было сделано для потопления подводной лодки. Чтобы ещё более ускорить это событие были приняты ещё более энергичные меры. Главнокомандующим ВМФ адмиралом флота СССР С.Г.Горшковым были утверждены предложения заместителя ГК ВМФ - начальника ГТУ ВМФ адмирала В.Г.Новикова, в которых ГУ СРЗ ВМФ и заводу в бухте Сельдевая предлагалось принять срочно дополнительные меры по форсированию работ на подводной лодке. До этих предложений на подводной лодке работало ежедневно до 600 человек, а адмирал Новиков предложил довести количество работающих до 1200 человек.



Бухта Сельдевая.

Такой фронт работ создал для личного состава К-429 сложные условия по контролю и обеспечению фронта работ. Таким образом можно сказать, что личный состав подводной лодки в связи с реализацией "ремонта любой ценой" и пренебрежения к требованиям живучести и непотопляемости со стороны вышестоящего командования, был поставлен в сложные условия, затрудняющие исполнение обязанностей в части обеспечения непотопляемости подводной лодки. Я не разбираю действия личного состава, т.к. из выше изложенного видно, что рыба начинает загнивать всегда с головы.
Остановлюсь на некоторых решениях командиров подводных лодок и их начальников. На Северном флоте атомная подводная лодка К-21 (командир капитан 1 ранга В.Н.Чернавин) провела испытания специальных торпед для подрыва ледяного поля, чтобы образовать полынью. После взрыва торпед подводная лодка всплыла, командир с группой офицеров (в т.ч. и штурман) оставили подводную лодку и направились на поиски полыньи. Резко изменились погодные условия (пошёл снег, темнело). Штурман провалился в одну из трещин, еле вытащили. Хорошо, что на подводной лодке приняли своевременные меры: стали пускать сигнальные ракеты, включили тифон и сирену. Всё обошлось, группа благополучно вернулась. Где же тут была предусмотрительность? Предпосылка к гибели людей, подводная лодка лишилась бы командира и штурмана, чтобы её ожидало дальше - можно предвидеть. При переходе подо льдами Арктики в боевом распоряжении командиру подводной лодки, как правило, рекомендуют всплыть в полынье 1-2 раза (по усмотрению командира ПЛ или старшего на переходе). Повторяю - рекомендуют, т.к. всплытие в полынье, не приспособленных для этого подводных лодок, есть потенциально опасный маневр. К-42 (старший на переходе адмирал Михайловский) в результате таких манёвров получила в легком корпусе рваную дыру размером 1,5 на 2 метра, т.е. ещё чуть-чуть и был бы частично разрушен трубопровод воздуха высокого давления, а подводной лодке ещё нужно было идти далее подо льдами. Но это не остановило старшего на переходе от дальнейших странных решений. Подводная лодка всплыла в 4 км от дрейфующей станции "СП-16", с подводной лодки на лёд спустилась группа подводников во главе с адмиралом Михайловским и пошла к "СП-16", проваливаясь по пояс в ледяной воде. И в этот раз судьба была к ним милостива. Хотя говорят: "Не испытывай судьбу!"



Несколько слов о катастрофе К-219 (667А). Причина - возгорание баллистической ракеты, в результате, возможно, столкновения с атомной подводной лодкой США. Шумность подводной лодки проекта 667А и дальность обнаружения её гидроакустического комплекса меньше, чем у АПЛ США типа "Лос-Анджелес". Топливо и окислитель баллистической ракеты взрывопожароопасны. Было уже несколько случаев возгорания при погрузках этих ракет, когда в результате пожара и взрыва головная часть вылетела и затонула в Авачинском заливе, а специалисты ломали голову: взорвётся или не взорвётся. Какова же была бы её боевая устойчивость во время боевых действий? Даже воздействие ударной волны от обычного оружия, не ведущего к разрушению прочного корпуса, может привести к нарушению герметичности ракеты и возникновению пожара.
Несколько слов по поводу подводной лодки К-278, "Комсомолец" (685 пр.). Это был уникальный проект, который не следовало гонять в походы, а использовать подводную лодку для дальнейших испытаний оружия и технических средств. Она должна была быть укомплектована высококвалифицированными специалистами, в море во всех отсеках должна была быть круглосуточная вахта. Беречь эту подводную лодку нужно было как зеницу ока.
По телевидению и в печати было объявлено, что причиной катастрофы подводной лодки "Курск" был взрыв торпеды в торпедном аппарате. По взрыву торпеды (в которой один из компонентов - перекись водорода) на подводной лодке "Курск" хочется отметить следующий факт. Ни одно государство в мире торпеды с перекисью водорода не использует. Некоторые попытки у них были, но в конечном итоге они отказались по причине взрывопожаробезопасности. Мы же не отказались - и вот результат. Перекись водорода (Н2О2) в присутствии тяжёлых металлов и их ионов разлагается на Н2О и О2. Особенно эффективные катализаторы разложения - соли железа, меди, марганца. Разложение перекиси водорода - экзотермический процесс и может происходить со взрывом. Высококонцентрированная перекись водорода, разлагающаяся на окисном катализаторе, даёт нагретую до высоких температур (7000 С ) водно-кислородную смесь (БСЭ., изд. 1975 г.) Комментарии не требуются.



У стены лежит разрез торпеды 65-76А, по заключению госкомиссии, именно такая торпеда взорвалась в торпедном аппарате № 4 АПЛ "Курск".

На одной из подводных лодок 675 проекта ТОФ в походе вышли из строя насосы холодильных машин. Температура воды за бортом была + 27°. Были организованы ремонтные работы, но они не дали никаких результатов. В лодке стала быстро расти температура. В турбинном отсеке она достигла + 70º, личный состав нёс вахту в одних трусах, менялись каждые 15-20 минут, некоторые члены экипажа теряли сознание. Когда стало ясно, что своими силами насосы холодильных машин не отремонтировать, по приказанию командира подводная лодка всплыла в надводное положение, вывели из работы реактор и перешли на резервные средства движения, сообщили о сложившейся обстановке по радио в штаб флота. Через несколько дней к ним прибыла помощь. Более таких случаев не было, т.к. впредь, уходя в поход, брали с собой запасные насосы. Был случай, сделали выводы, в дальнейшем проявляли предусмотрительность.
Несколько слов о походе подводной лодки К-7 (675, ТОФ), командир капитан 2 ранга Г.А.Хватов, старший на походе - заместитель командира соединения капитан 1 ранга Д.Н.Голубев, который с первых дней запретил командиру использовать эхолот, гидролокатор и радиолокационную станцию. Командир не стал ему возражать и усложнять взаимоотношения, он принял решение идти на подходах к проливу у острова Окинава малошумной скоростью, чтобы иностранные противолодочные силы не смогли их обнаружить, место же уточнять по небесным светилам и иностранным радионавигационным системам. Как потом выяснилось, у штурмана были довольно посредственные теоретические знания по радионавигационным системам и мало практического опыта по их использованию. Небо затянула сплошная облачность, исключившая возможность использовать светила для уточнения места. Кроме того, штурман, из-за своей невнимательности, стал неправильно учитывать течение Куро-Сиво, достигающее в этих местах скорости двух и более узлов. На подходе к острову Окинава подводная лодка коснулась грунта, ошибка в месте составила 40 миль. Этот случай вошёл в историю подводного плавания, как яркое выражение человеческой халатности и безответственности. Тут чистый человеческий фактор!



История ЭПРОН-АСС-ПСС-УПАСР. Виталий Юрганов

Гибель "Курска" показала, что Аварийно-спасательная служба ВМФ находится в катастрофическом состоянии, она ни к чему не способна. Кратко рассмотрим её создание, развитие и распад. В 1923 была создана организация ЭПРОН (экспедиция подводных работ особого назначения), которая занималась подъемом затонувших судов (в т.ч. и подводных лодок) и выполнением аварийно-спасательных работ. В 1941 г. ЭПРОН передали в ВМФ, где его преобразовали в Аварийно-спасательную службу ВМФ, которая за 1941-1945 г.г. оказала помощь 745 судам, сняла с мели 840, подняла 1920 кораблей, судов и катеров общим водоизмещением свыше 1 000 000 тонн. В 1976-1979 г.г. на "Амурском судостроительном заводе" были построены две дизельные подводные лодки 940 проекта ("Ленок" ), которые были предназначены для аварийно-спасательных работ и спасения экипажей с затонувших подводных лодок. Насколько мне известно, эти подводные лодки были списаны из-за отсутствия средств у ВМФ для их ремонта и дальнейшей эксплуатации, а дальнейшее развитие этих проектов не было заказано по тем же причинам. В период 1990-1999 г.г. аварийно-спасательную службу Северного флота значительно сократили, уволили специалистов и команду глубоководных водолазов, списали (продали) технику. То, что создавалось трудом наших людей за долгие годы, в течение десяти лет было разорено и доведено до катастрофического состояния. 25 августа мы узнали, что состоялось совещание у Президента России, где рассматривался вопрос о создании Спасательных центров на Северном, Тихоокеанском, Балтийском и Черноморском флотах. Сначала сломать, потом делать - ума не надо!
При авариях и катастрофах первейшей задачей должно быть спасение экипажа.



Подводная лодка проект 940 «Ленок»

Россия потеряла уникальную подводную лодку "Курск", этот проект в печати и по телевидению называют "убийцами авианосцев" за то, что они в состоянии уничтожить авианосно-ударную группу, в которой основную силу представляет авианосец. Как же они (например, США) охраняют и защищают свой авианосец? Для этого в составе АУГ может находиться до 20 кораблей охранения, 1-2 атомные многоцелевые подводные лодки, привлекается базовая патрульная авиация, задействуются береговые и космические системы разведки и наблюдения, а также системы АВАКС и СОСУС.
А как мы бережём "убийцу авианосцев"? Начальник штаба Северного флота в те дни сказал по телевидению, что за его бытность в Баренцевом море было обнаружено и уничтожено девять мин с прошедшей войны. Было ли проведено траление в районе плавания "Курска"? Могу сказать с большой вероятностью, что ничего подобного не проводилось. "Курск" обошёлся государству в 1 млрд. долларов. При плавании даже в районах боевой подготовки такие подводные лодки должны иметь ближнее и дальнее охранение: противолодочные атомные лодки , надводные корабли и авиацию, ракетно-артиллерийские корабли; средства разведки и наблюдения флота должны работать в их интересах. В район их плавания не должны допускаться иностранные и российские подводные лодки и корабли.
Можно предложить следующую организацию спасения экипажей подводных лодок. Условно разделить по районам плавания подводных лодок: а) ближняя зона (районы отработки задач боевой подготовки);
б) дальняя зона (районы боевого патрулирования в океане).
При плавании подводных лодок в ближней зоне в базе должно находиться в часовой готовности быстроходное аварийно-спасательное судно, укомплектованное всем необходимым для спасения подводной лодки и её экипажа.
При плавании подводной лодки в дальней зоне быстроходное аварийно-спасательное судно, укомплектованное всем необходимым для спасения подводной лодки и её экипажа, должно находиться в районе смежном с районом патрулирования подводной лодки, и быть способно в кратчайший срок подойти к терпящей бедствие подводной лодке или уже находящемуся в спасательных плотах экипажу. После гибели К-278 ("Комсомолец" ) велись разговоры о переоборудовании экраноплана в аварийно-спасательном варианте, который может двигаться над поверхностью моря на высоте около пяти метров со скоростью до 500 км/час, но, очевидно, и тут не выделили необходимые средства.



Вариант аварийно-спасательного экраноплана “Спасатель” с батискафом (проект)

Хотелось бы пожелать, чтобы на подводных лодках были более надёжные спасательные плоты, имеющие аварийный запас продуктов, воды, средств связи и сигнализации, чтобы этот плот имел верхнее покрытие, изолирующее людей от воздействия ветра и волн. Каждая подводная лодка должна ежегодно отрабатывать задачи совместно с аварийно-спасательном судном. Учитывая, что гибель подводных лодок К-8, К-219, К-278 наступила в результате пожара, ВМФ нужно разработать тактико-технические задания для проектных организаций в целях дальнейшего совершенствования и повышения эффективности систем пожаротушения. Давно уже пора заключить с другими государствами Договор о недопущении столкновений между подводными лодками в подводном положении, а также об оказании помощи им при авариях и катастрофах на море.
Положение с подводными лодками 949 проекта проиллюстрирую на следующем примере. Вам дали денег на автомобиль "Мерседес" последней модели и вы его купили, но после покупки вы "обнаружили", что у вас нет: денег на бензин и масло, на запасные детали, на техническое обслуживание и ремонт; у вас нет гаража и квартиры, нет денег на еду, одеты вы в шорты и майку, а впереди зима.
Если мы не будем предусмотрительными и мудрыми, то в очередной раз будем наступать на грабли, а страна переживать очередной шок от очередной катастрофы. После 1945 года в мире погибло 27 подводных лодок. Нет ничего дороже и ценней человеческой жизни, мы должны постоянно об этом помнить и разумно строить свою жизнь, в т.ч. и в сфере военной. Один мой начальник сказал мне, молодому лейтенанту: "Нужно учиться на чужих ошибках, на своих учатся только дураки".



Атомные подводные лодки проекта 949/949А «Гранит»/«Антей»

В еженедельнике "Независимое военное обозрение" № 31 (253) от 24-30.08.2001 г. прочитал статью адмирала Э.Д.Балтина "Избыточный флот", где о причинах гибели подводной лодки "Курск он сообщает: "...первым можно назвать человеческий фактор." Далее он пишет: "...профессия подводника остается профессией повышенного риска, и с этим надо смириться..." , "...Дать гарантию, что вообще мы избежим в последующем аналогичных катастроф, невозможно, даже теоретически." В этом же еженедельнике за № 16 (238) от 11-17.05.2001 г. адмирал О.А.Ерофеев в статье "Истинные причины гибели субмарин замалчиваются" пишет: "...Выправить положение может непредвзятый анализ предыдущих аварий и катастроф...", далее: "Сейчас следует прекратить взаимные обвинения и упрёки, а совместные усилия направить не на выяснение отношений между ведомствами, а сконцентрировать их на создании действительно безопасных условий службы для наших подводников."
По этим высказываниям у меня есть свои замечания:
1. Безусловно, в авариях и катастрофах человеческий фактор играет сплошь и рядом основную и решающую роль.
2. Конечно, профессия подводника остаётся профессией повышенного риска, но с этим смиряться нельзя.
3. Только непредвзятый анализ предыдущих аварий и катастроф и принятые предупредительные меры (мероприятия) по ним могут уменьшить этот риск до минимального уровня, а то и вовсе исключить его.
4. Взаимные обвинения и упрёки, конечно, следует прекратить. Но обязательно при анализе назвать виновников и, самое главное, указать, что они сделали или не сделали, что в конечном итоге привело к аварии или катастрофе подводной лодки.
5. Также при анализе следует выявить вину ведомств, кто и что они сделали или не сделали, что в конечном итоге привело к аварии или катастрофе подводной лодки.
И только при выполнении этих мероприятий можно будет сконцентрировать совместные усилия на создании действительно безопасных условий службы наших подводников.